Presentación de la Paciente
La paciente NN de 33 años de nacionalidad boliviana está internada en la sala de internación conjunta de neonatología en la Maternidad R. Sardá. 
La paciente ingresa por el sector de guardia el día 09/11/09, aproximadamente a las 07:00Hs., con trabajo de parto, a las 39 semanas de gestación.
Tiene sus estudios secundarios completos, es ama de casa y cuida a sus hijos. Está casada. Refiere vivir en una habitación alquilada en Lomas de Zamora, en un barrio residencial con su marido y su hijo de 13 años que ocupa otra habitación alquilada.
Luego del parto la paciente es trasladad a la cama 125 del sector n° 1 donde se encuentra internada con su hija recién nacido.

Valoración de la madre.
Al momento de la valoración la madre se encuentra tranquila, colabora con la entrevista y el examen físico. 
Se toman los siguientes signos vitales:
TA 120/60mm/hg
Fc: 68 x´
Fr: 17 x´ 
T° 36,2 °C

Antecedentes
No refiere tener antecedentes familiares ni personales de diabetes, tuberculosis, hipertensión ni cardiopatías. Presenta serología positiva para chagas. 
La paciente presenta los siguientes antecedentes obstétricos: G 3 P 3 C 0 Ab 0 
Refiere tener dos hijos vivos y uno muerto (refiere que su hijo murió a los 4 meses de nacimiento por asfixia).

Embarazo actual. 
La FUM es incierta y la FPP está calculada según ecografía para aproximadamente el 20/11/2009.
El grupo y factor materno es 0+. 
La paciente realizó 4 controles durante el embarazo en la Maternidad Ramón Sardá. No realizó el curso psicoprofiláctico. 
La paciente recibió dos dosis de la vacuna antitetánica, una en julio/2009 y la siguiente dosis en agosto/2009.
La paciente recibe analgesia según prescripción médica: ibuprofeno o diclofenac, según disponibilidad en el servicio. 
No hay datos de complicaciones o enfermedades durante el embarazo. 
La paciente ingresó al servicio de guardia el día 9/11/2009 aproximadamente a las 7 de la mañana presentando contracciones y dolor lumbar de graduación 7/10; el diagnóstico médico es trabajo de parto.

Parto, trabajo de parto y alumbramiento.
El TdP tuvo comienzo y final espontáneo siendo la expulsión del feto a las 12:15 am. La bolsa y placenta fueron expulsadas íntegras.
La posición optada fue acostada. No hubo desgarros ni episiotomía. 
El alumbramiento fue espontáneo, no se utilizaron drogas y no hubo complicaciones. 

Recién nacido.
La edad gestacional por FUM no se pudo calcular ya que se desconoce este dato. La edad gestacional según ecografía es de 39 semanas. 
El score de apgar es de 9 al primer minuto y 10 a los 5 minutos. 
El peso al nacer es de 3500 gr. y la talla 48,5 cm y el sexo femenino. No necesito reanimación, utilización de incubadora o luminoterapia. 

Puerperio.
Al momento del examen físico se calculan 44 horas de puerperio, correspondiendo al puerperio mediato. 
Los loquios son serosanguíneos sin presencia de olor fétido. La paciente refiere que el transcurso de la mañana se cambio tres apósitos de contenido regular.
La paciente se moviliza sin restricciones.
La paciente refiere amamantar cada vez que siente ganas de hacerlo o la niña siente hambre. 
Las mamas están blandas sin presencia de lesiones en pezón o areola, la paciente refiere dolor leve en los pezones cuando la niña se prende al pecho (escala de dolor 3/10). 
La paciente refiere no defecar desde el día anterior al parto, la diuresis es positiva.
La dieta es general.
La madre se encuentra internada en la sala de internación conjunta. 

Examen físico de la madre
Los ojos son simétricos y las escleróticas blancas. La nariz es simétrica y las narinas se encuentran permeables. La boca es simétrica, la mucosa bucal es rosada y húmeda y la dentadura está incompleta.
El cuello a simple vista es simétrico. 
El tórax es simétrico, con entrada de aire bilateral la frecuencia respiratoria es de 17x´ acostada y tranquila. Las mamas se encuentran blandas sin presencia de lesiones. La paciente refiere dolor leve en los pezones (graduación 3/10). 
Se observa abdomen abombado, palpándose globo de seguridad de Pinard aproximadamente 3 cm infraumbilical de consistencia tónica y leñosa.
Se palpa pulso radial de 68x´ en reposo, regular semiduro. 
No se observan edemas en miembros superiores ni en miembros inferiores.
La piel se observa hidratada y sin lesiones. 

Valoración de las AV de Nancy Roper. 
1. Comunicación 
La paciente se comunica en forma verbal y clara. Está ubicada en tiempo, espacio y persona.
Refiere dolor en los pezones de graduación 3/10 en el momento en el que su niña se prende al pecho. 

2. Entorno seguro.
La paciente refiere vivir en una habitación alquilada en Lomas de Zamora. Refiere tener luz y agua de red. 

3. Sueño
La paciente refiere dormir pocas horas seguidas ya que alimenta a su hija cada vez que ella lo siente o tiene hambre. Refiere aprovechar para dormir y descansar los momentos en que su hija duerme. 

4. Movilización.
La paciente se moviliza sin restricciones, con fuerza y tono muscular conservados. Su marcha es estable. 
No se observan edemas en miembros inferiores. 

5. Trabajo y diversión.
La paciente tiene sus estudios secundarios completos. Refiere ser ama de casa y su actividad principal es ser madre. 
Refiere que la fuente económica de la familia es el marido que trabaja haciendo changas. 

6. Respiración. 
La paciente presenta patrón respiratorio regular, tóracoabdominal con entrada de aire bilateral. El tórax es simétrico. La frecuencia respiratoria es de 17x´ tranquila y acostada. 
La frecuencia cardiaca es de 68 x´ en reposo. Es de característica regular y semi dura. 

7. Alimentación y bebida.
Al momento de la valoración la paciente se encuentra en estado normohidrato y refiere comer 4 veces al día. 
Refiere que en su casa suele alimentarse hidratos de carbono (fideos, papas, mandioca). 

8. Eliminación.
La paciente refiere miccionar normalmente.
Refiere no defecar desde el día anterior al parto. 

9. Limpieza y arreglo personal.
En el momento en el que fue valorada la paciente se encuentra en buen estado de higiene. Refiere higienizarse diariamente. 
La paciente refiere al momento de la valoración haberse cambiado 3 apósitos durante la mañana de contenido regular sin mal olor. 

10. Control de la temperatura corporal.
Al momento de la valoración la paciente se encuentra normoterma presentando una t° axilar de 36,2°C 

11. Expresión de la Sexualidad.
La paciente refiere no ser regular en su ciclo menstrual. No se pudo obtener datos certeros de la fecha de última menstruación. 
La paciente refiere que este es su tercer hijo. 

12. Agonía y muerte.
La paciente refiere estar contenta con el nacimiento de su hija. Al momento de la entrevista se la encuentra de buen ánimo y colaboradora. 

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Valoración del Recién Nacido.
Nació el 0/11/2009 a las 12:15 pm por parto vaginal, siendo su peso 3,500 gr. (Percentilo y su talla 48,5 cm. (percentilo. Grupo y factor 0+. 
Se le administro la vacuna de la Hepatitis B el día 9/10/09.
La paciente NN de sexo femenino fue valorada el día 10/11/2009 a las 10:00 am.

Examen físico céfalo caudal: 
Al momento del examen físico la paciente se encuentra en su cuna, despierta y tranquila. Su peso el día del examen físico fue de 3,470 (porcentaje de descenso -2,25%; Percentilo

Cabeza: El Perímetro cefálico es de 33 cm. (percentilo presentando moldeamiento, sin presencia de céfalo hematomas ni caput succedanium. 
Los ojos son simétricos, sin presencia de edemas y la esclerótica blanca. 
La nariz es simétrica, las narinas permeables y presenta millium. 
La boca presenta mucosas rosadas, paladar con hendidura normal y lengua acorde al tamaño de la boca. No presenta dientes precoses. 
La paciente responde a estímulos auditivos y presenta orejas acorde a edad gestacional. 

Cuello: Es simétrico, con presencia de pliegues cutáneos acorde a edad gestacional, sin presencia de tumores ni fracturas claviculares. 

Tórax: Es simétrico. Se observa respiración abdominal e irregular, durante la auscultación no se escucha roncus ni sibilancias. 
Se observan mamas redondeadas, rosadas sin secreción láctea y el nódulo mamario es palpable. 
Al momento de controlar signos vitales la niña se encuentra tranquila su valor de frecuencia respiratoria es de 38x´ siendo esta abdominal e irregular; y frecuencia cardiaca 130x´ siendo los latidos regulares y al momento de la auscultación se escuchan fuertes y claros, sin presencia de soplos. Y la t° es de 36°. 
Al momento del examen físico el llanto es vigoroso. 

Abdomen: El abdomen es abombado. El cordón umbilical está presente, es higienizado correctamente, sin presencia de signos de infección ni olor fétido. 

Genitales: Los labios mayores se encuentran con edemas, si presencia de secreciones.
Diuresis positiva. 

Ano: se encuentra permeable, siendo su primera deposición (meconial, de color negro verdoso) en la sala de internación. 

Extremidades:
Hay simetría tanto en miembros superiores como en inferiores, se presentan 5 dedos en cada mano y en cada pie. 
En la cadera el signo de Ortolani es negativo. 

Piel y ropa: la piel es rosada, sin presencia de ictericia. Presenta lanugo en parte superior de la espalda y hombros. La ropa se encuentra limpia, acorde al tamaño de la niña y sexo. 

Reflejos: 
Moro: positivo. Presión palmar: positivo. Babinsky: positivo. Búsqueda: positivo
Succión: positivo. 

Lactancia: La succión es coordinada con la deglución. La paciente refiere dolor leve (escala 3/10) durante la prendida.

Apego materno: La madre refiere sentirse bien con el nacimiento de si hija. Está atenta a los llantos y la amamanta a libre demanda.